一,、建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循的基本原則:
（一）堅(jiān)持全覆蓋,、?；?、多層次,、可持續(xù),；
（二）堅(jiān)持互助共濟(jì),，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合,；
（三）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一,，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；
（四）堅(jiān)持以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余,。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保范圍:
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民,，具體包括農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生,，以及國家和我省規(guī)定的其他人員,。城鄉(xiāng)居民應(yīng)以家庭為單位，按照屬地管理原則在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口,，未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。
三,、 如何辦理參保手續(xù):
凡在符合我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的參保居民以戶為單位，家庭成員（含外出務(wù)工人員）必須全部參保,，每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費(fèi)期,。參保繳費(fèi)期內(nèi)參保對象攜帶戶口簿到戶口所在地村（居）委會,，按每年上級文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納參保資金,。啟動后不再辦理參加和退出手續(xù)（新生兒和退伍軍人除外）。五保戶,、優(yōu)撫對象,、一、二級殘疾人,、低保戶由民政,、殘聯(lián)、村（居）委會核實(shí)有關(guān)證件后分別登記,、造冊,，把特殊人群的參保信息交各鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員，由民政、殘聯(lián)按政策代繳參保資金,。已經(jīng)繳納的當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還,。
四、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾恚?/span>
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度,、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶,，實(shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算,、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用,。
五,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保后的有效周期：
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
六,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償政策：
1,、住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別
起付線（元）
補(bǔ)償比例（%）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
200
95%
中心衛(wèi)生院
縣級醫(yī)院
綜合醫(yī)院
400
75%
專科醫(yī)院
300
80%
普濟(jì)康復(fù)醫(yī)院
70%
悅宏精神病醫(yī)院
注：1,、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線,、補(bǔ)償比率按（湘人社發(fā)【2016】88號）文件執(zhí)行，補(bǔ)償比率55%,，2,、市級醫(yī)院起付線及補(bǔ)償比率：二級醫(yī)院起付線600元，補(bǔ)償比率75%,；三級醫(yī)院起付線1200元,，補(bǔ)償比率60%。3,、縣級?？漆t(yī)院：縣婦幼保健院、縣中醫(yī)院,；縣級綜合醫(yī)院：縣人民醫(yī)院4.非定點(diǎn),、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例下降10%。
2,、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)按省,、市、縣衛(wèi)生行政部門行文確認(rèn),，并與我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議的為我縣定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),；定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線提高,、補(bǔ)償比例以協(xié)議方式確定；非定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線提高300元,，補(bǔ)償比例25%,。
3、普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
（1)普通門診統(tǒng)籌封頂線為300元/年,。（2）補(bǔ)償比例：不設(shè)起付線,，縣、鄉(xiāng),、村三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門診費(fèi)用20%的比例予以補(bǔ)償,。
4、重大疾病醫(yī)療救治住院費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
兒童先心?。ǚ块g隔缺損,、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉,、肺動脈狹窄,、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥,、完全性大動脈轉(zhuǎn)位）,、兒童白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病 急性早幼粒細(xì)胞白血?。?、乳腺癌、宮頸癌,、重性精神病,、終末期腎病、耐多藥結(jié)核,、0—6歲聾兒人工耳蝸植入搶救性治療仍按省衛(wèi)計(jì)廳規(guī)定的臨床路徑和醫(yī)療費(fèi)用定額包干（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)[2011]3號）文件執(zhí)行,；肺癌、食道癌,、胃癌,、結(jié)腸癌、直腸癌,、慢性粒細(xì)胞白血病,、急性心肌梗塞、腦梗死,、血友病、I型糖尿病,、晚期血吸蟲病等大病按省衛(wèi)計(jì)廳規(guī)定審批程序申報(bào),，且在政府舉辦非營利性三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的按起付線2000元，可報(bào)費(fèi)用80%比例予以補(bǔ)償，三級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的按起付線2000元,，可報(bào)費(fèi)用60%比例予以補(bǔ)償,。如上級出臺新政策規(guī)定，再按上級新政策執(zhí)行,。
5,、大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償：
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：凡符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的藥品當(dāng)年度內(nèi)6萬元（含6萬元）按60%比率予以補(bǔ)償；6萬元以上至12萬元以內(nèi)（含12萬元）按50%比率予以補(bǔ)償,；超過12萬元以上的費(fèi)用不予補(bǔ)償,。特藥補(bǔ)償最高額度為當(dāng)年度內(nèi)所有補(bǔ)償金額累計(jì)不超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)年度封頂線。參?；颊咭蛑委熕璋匆?guī)定申請獲得藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機(jī)構(gòu)無償提供的特藥,，大病保險(xiǎn)不再補(bǔ)償特藥費(fèi)用。大病保險(xiǎn)特殊藥品補(bǔ)償委托中國人壽衡山分公司代辦,。
6,、對農(nóng)村五保戶、低保戶參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,，五保戶取消起付線,，封頂線與一般參保居民一致，低保戶其起付線,、封頂線與一般參保居民一致,，補(bǔ)償比例較一般參保居民提高10%。對農(nóng)村五保戶住院的管理,，原則上在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院,，如病情需要轉(zhuǎn)院的必需經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院出具轉(zhuǎn)院證明，由院主管領(lǐng)導(dǎo)簽字同意實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診,，否則其住院醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷,，住院天數(shù)比照參保居民住院天數(shù)執(zhí)行，同一種疾病在同一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院必須間隔一個(gè)月,，否則不予報(bào)銷,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自或變相減免其自付費(fèi)用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn),、一律核減醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金,。在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的五保病人，參照各級醫(yī)院平均住院天數(shù)指標(biāo),。不符合住院指征住院和符合出院指征而拒絕出院的其費(fèi)用自負(fù),，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予補(bǔ)償。
7,、建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比率提高10%,。
8,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助,，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元,，剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付,。
9,、對因醫(yī)療費(fèi)用較低或自費(fèi)費(fèi)用較高實(shí)際得不到補(bǔ)償?shù)模瑢?shí)行保底補(bǔ)助,。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按住院費(fèi)用高低分為兩檔：醫(yī)療費(fèi)用低于1000元大于500元的,，保底補(bǔ)助150元；醫(yī)療費(fèi)用大于1000元的,，保底補(bǔ)助200元,。
10、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊邔?shí)際補(bǔ)償比例不足30%的按其實(shí)際住院費(fèi)用（起付線除外）30%補(bǔ)償,。（意外傷害除外）。
11,、大病醫(yī)療保險(xiǎn)按《衡陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》,，我縣照章執(zhí)行。大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償委托中國人壽衡山分公司代辦,。
12,、對參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭夫妻,，其住院醫(yī)療費(fèi)用在核定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10%予以報(bào)銷（最高比例不超過100%）,。
13、活動性肺結(jié)核輔助診療單病種定額付費(fèi),，根據(jù)衡衛(wèi)發(fā)[2012]53號文件精神,，按其門診輔助診療基本服務(wù)包費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年限額定報(bào)1200元,。
14,、動物咬傷的預(yù)防接種狂犬疫苗費(fèi)用補(bǔ)償限額100元/人份，預(yù)防接種狂犬疫苗及血清費(fèi)用補(bǔ)償限額200元/人份,，
15,、我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診補(bǔ)償比率和補(bǔ)償范圍：
特殊門診補(bǔ)償按可報(bào)范圍內(nèi)費(fèi)用的50%予以補(bǔ)償。特殊門診病種：高血壓三級（合并心功能三級以上,、腦卒中,、腎功能不全）、嚴(yán)重冠心病,、肝硬化(肝功能失代償期),、肺心病并心肺功能不全或其它原因引起的慢性心功能不全,、中風(fēng)后遺癥或其它慢性嚴(yán)重的神經(jīng)性疾病,、精神分裂癥和燥狂抑郁癥,、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、再生障礙性貧血,、惡性腫瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜,、尿毒癥,、腎移植后抗排治療、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、血友病,、帕金森綜合征、慢性腎炎至腎功能不全,、肝豆?fàn)詈瞬∽?、兒童腦癱、耐多藥結(jié)核病,、肺結(jié)核,、獲得性免疫缺陷綜合征、癲癇,、慢性活動性肝炎,。
七、 參?；颊呱暾堁a(bǔ)償應(yīng)提交的資料：
1,、醫(yī)保卡,、 2,、本人身份證或戶口簿原件及復(fù)印件、代辦人身份證,、
3,、疾病診斷證明、4,、出院小結(jié)5,、住院原始發(fā)票 6、費(fèi)用總清單,、7,、住院分娩人員還需提供《生育證》、《出生證明》（孕婦在分娩過程中嬰兒死亡的需提供死亡證明）原件及復(fù)印件,、8,、五保戶,、低保戶應(yīng)提供五保證、低保證,、五保及低保存折,。
八、 特殊門診辦理申請手續(xù)程序：
辦理特殊門診要提供患者的醫(yī)?？?、身份證或戶口本的復(fù)印件、診斷證明,、病例資料及相關(guān)檢查單交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心審核股登記,，每個(gè)季度由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心組織相關(guān)特殊病種專家鑒定小組的成員對提交的資料進(jìn)行審核，簽具意見,。符合特殊門診的可按特殊門診相關(guān)政策予以補(bǔ)償,。補(bǔ)償時(shí)需要提供門診發(fā)票原件、處方及特殊門診審批表,。
九,、 參保患者住院時(shí)須注意事項(xiàng)：
參?；颊咴谶_(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)應(yīng)攜帶本人身份證,、醫(yī)保卡,。住院期間,，要注意向主治醫(yī)生咨詢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策。對不能得到補(bǔ)償?shù)淖再M(fèi)藥品,、自費(fèi)檢查及其他自費(fèi)費(fèi)用,，主治醫(yī)生必須征得您及家屬的同意，并簽字認(rèn)可,。
十,、 計(jì)算補(bǔ)償金額的核算公式：
補(bǔ)償計(jì)算公式：補(bǔ)償金額=（住院醫(yī)療費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線）×所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例。
十一,、為什么定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要詢問患者是否參保,？
（一）方便兌付。詢問得知患者參保后,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即會告知住院補(bǔ)償程序和所需補(bǔ)償資料,，以利于患者早做準(zhǔn)備，如意外傷害應(yīng)在住院24小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案,、醫(yī)?？ㄥe(cuò)誤信息的修改等。
(二)有效提高受益度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄有明確規(guī)定,，一般為價(jià)格低廉、療效確切的藥品,、合理治療措施,，告知后醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盡量使用可予補(bǔ)償?shù)乃幤罚捎杏行岣呤芤娑取?/span>
十二,、意外傷害補(bǔ)償相關(guān)內(nèi)容
1,、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：對無責(zé)方的意外傷害政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,，參合對象按同時(shí)期新農(nóng)合補(bǔ)償政策予以補(bǔ)償,。最高限額每人每年為150000元（與疾病住院補(bǔ)償合并計(jì)算），具體補(bǔ)償比例和起付線以同期新農(nóng)合補(bǔ)償政策為準(zhǔn),。
2,、免責(zé)范圍：由責(zé)任方的及因打架、斗毆,、酗酒,、自殘、自殺,、吸毒,、無牌無證駕駛等違法違紀(jì)引發(fā)的意外傷害為除外責(zé)任。
3,、報(bào)案：意外傷害即時(shí)（最遲不超過24小時(shí)）請撥打報(bào)案電話（0734-95585或0734-5815966）或憑身份證,、醫(yī)保卡,、入院證到中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)站服務(wù)大廳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兌付窗口報(bào)案,。
4、核查：中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)部接到報(bào)案后,，對發(fā)生意外傷害的對象進(jìn)行核查,，研究是否符合補(bǔ)償政策，填寫查勘報(bào)告,，告知相關(guān)事項(xiàng),。
5、提交資料：符合意外傷害補(bǔ)償政策的參保人員在縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn),、縣級醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)部核實(shí)后，直接在醫(yī)院即付即補(bǔ),；在縣外醫(yī)院或市級以上醫(yī)院治療住院后15個(gè)工作日內(nèi),，病人或家屬向中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)部、服務(wù)大廳新城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兌付窗口提供如下資料：
（1）,、住院原始發(fā)票,、（2）費(fèi)用總清單,、（3）疾病診斷證明原件、入院記錄及出院小結(jié)原件,、4病人身份證及復(fù)印件（如參保人員未成年,，則提供家長身份證、戶口簿和小孩子戶口簿復(fù)印件）,；5,、病人銀行賬戶復(fù)印件（如病人未成年，則提供監(jiān)護(hù)人銀行賬戶復(fù)印件）,、6,、醫(yī)保卡復(fù)印件,、7,、聯(lián)系電話（最好是手機(jī)號碼）、8,、如果是委托代辦,，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
6,、支付補(bǔ)償金：根據(jù)查勘報(bào)告,，不屬于補(bǔ)償范圍內(nèi)的退回所交資料；屬于補(bǔ)償范圍內(nèi)的,，中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)部將對其資料按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償政策進(jìn)行審核,、補(bǔ)償、補(bǔ)償款匯入?yún)⒑先藛T提供的銀行賬戶上,，同時(shí)電話或短信告知支付信息,。
7、中華保險(xiǎn)衡山服務(wù)部地址：衡山開云鎮(zhèn)人民中路73號（衡山縣中國銀行斜對面）,，咨詢電話：0734-5815966
十三,、衡山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)保卡補(bǔ)卡工作流程：
（1）申報(bào)：到縣出現(xiàn)今年醫(yī)保中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員受理：
注意事項(xiàng)：1,、提供戶主身份證原件及代辦人身份證原件,。2、工作人員核實(shí)參保身份,，造冊登記并出具補(bǔ)卡掛失醫(yī)?？堎|(zhì)證明。
（2）辦理：縣郵政銀行或鄉(xiāng)鎮(zhèn)郵政代辦受理,，7天后領(lǐng)卡,。
注意事項(xiàng)：1、掛失對象應(yīng)提交農(nóng)合辦補(bǔ)卡證明及身份證資料。 2,、掛失對象7天后到郵政原辦理點(diǎn)領(lǐng)卡,。
（3）綁定：到縣農(nóng)合辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員，帶新辦卡及戶主身份證綁定農(nóng)合卡,；
注意事項(xiàng)：1,、補(bǔ)卡對象持新農(nóng)合卡到農(nóng)合辦或鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員處綁定。2,、如果不綁定,，此農(nóng)合卡無效。
注：此宣傳資料內(nèi)容來自于“衡山縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心”
服務(wù)號碼：0734-5810966
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